🟣 Toxicidad — Hidroxicloroquina

Contexto: La revisión AAO 2026 de Garg, Petri y Costedoat-Chalumeau establece que el monitoreo de niveles de HCQ en sangre total es complementario al screening con OCT y captura la exposición real al fármaco mejor que la dosificación basada en peso.

🩸 Umbrales de nivel en sangre total de HCQ:

• 500–1000 ng/mL — Rango terapéutico habitual para control de enfermedad
• ≥1000 ng/mL — Necesario para prevención de trombosis (sin correlación con dosis por peso)
• ≥1150 ng/mL — Riesgo 2× de retinopatía SIN beneficio adicional en control de enfermedad. Verificar y considerar reducción de dosis.
• ≥1187 ng/mL (tercil superior) — Asociación con riesgo aún mayor de toxicidad retiniana

⚠️ La regla de 5 mg/kg es INSUFICIENTE como guía única:

• Ignora la variabilidad farmacocinética interindividual (absorción, distribución, metabolismo, eliminación)
• No captura la adherencia real del paciente
• Pacientes con ERC ≥ estadio 3: odds 3× de niveles supraterapéuticos a pesar de dosificación ≤5 mg/kg — el grupo de MAYOR riesgo pese a dosificación "correcta"
• Pacientes completamente adherentes pueden estar sobreexpuestos → riesgo de toxicidad
• Pacientes subexpuestos pese a dosis "correcta" → brotes de enfermedad
• La regla de 5 mg/kg debe considerarse una guía MÍNIMA, no suficiente por sí sola

🔬 ¿Cuándo solicitar niveles de HCQ en sangre?

• ERC estadio ≥3 (aclaramiento reducido → acumulación, 3× riesgo de sobreexposición)
• Pacientes con adherencia completa confirmada (paradójicamente mayor riesgo)
• Eficacia clínica incierta (descartar subexposición vs resistencia farmacológica)
• Uso prolongado >5 años (exposición acumulada)
• Prevención de trombosis (nivel objetivo ≥1000 ng/mL)
• Hiperpigmentación cutánea (marcador de exposición acumulada y eliminación deteriorada)

📊 Validación analítica:

Más de 80 estudios a nivel mundial validan la significancia clínica del monitoreo de niveles. La determinación es analíticamente confiable mediante múltiples plataformas de LC-MS/MS y HPLC.

💊 Conducta ante niveles elevados:

1. Si nivel ≥1150 ng/mL → repetir determinación para confirmar
2. Si se confirma → reducir dosis y revalorar en 3–6 meses
3. Correlacionar con evaluación oftalmológica (OCT macular + campo visual 10-2)
4. En ERC ≥3: considerar monitoreo de niveles cada 6 meses incluso con dosificación "adecuada"