Sjögren: qué sí mejora la boca y el ojo secos, qué protege del daño y qué no funciona
La sequedad del Sjögren no se resuelve con una receta universal. Una intervención puede aliviar la sensación de boca seca sin aumentar el flujo salival. Otra puede mejorar la prueba de Schirmer sin cambiar cuánto molestan los ojos. Y algunas medidas, como el flúor, no hacen que la boca se sienta más húmeda, pero pueden evitar la consecuencia que más importa a largo plazo: la destrucción dental.
Esta distinción cambia el tratamiento. Antes de preguntar si un producto "funciona", hay que precisar qué se espera de él:
- aliviar síntomas;
- aumentar saliva o lágrima;
- estabilizar la superficie ocular;
- prevenir caries, infección o daño corneal;
- o tratar manifestaciones sistémicas del Sjögren.
Ningún tratamiento local ha demostrado regenerar de forma estable las glándulas, frenar la autoinmunidad sistémica o prevenir linfoma. Pero sí existen intervenciones que producen una mejoría clínica útil. El problema es que no todas sirven para el mismo paciente ni para el mismo desenlace.
Primero, medir lo que está fallando
La xerostomía es la percepción de boca seca. La hiposalivación es una reducción objetiva del flujo. Pueden coincidir, pero no son sinónimos. Como referencias clínicas, un flujo salival total no estimulado de 0,1 mL/min o menos y un flujo estimulado de 0,7 mL/min o menos se consideran reducidos.
En el ojo ocurre algo parecido. Los síntomas pueden ser intensos con tinción escasa, y puede existir lesión corneal importante con molestias relativamente moderadas. Schirmer tampoco cuenta toda la historia. En una persona con Sjögren pueden coexistir:
- deficiencia acuosa;
- evaporación excesiva por disfunción de las glándulas de Meibomio;
- inflamación de la superficie;
- toxicidad por conservadores;
- exposición por cierre palpebral incompleto;
- dolor corneal neuropático.
EULAR recomienda medir la función salival basal y elegir estimulación o sustitución según esa reserva. Para el ojo, EULAR y BSR recomiendan lubricación como primera línea y escalar según gravedad, refractariedad y evaluación oftalmológica. La intensidad subjetiva debe interpretarse junto con las medidas objetivas disponibles.
Qué tratamientos tienen un efecto clínico demostrable
| Intervención | Qué puede mejorar | Qué no se ha demostrado | Certeza práctica |
|---|---|---|---|
| Pilocarpina oral | Xerostomía y flujo salival; en algunos pacientes, síntomas oculares | Prevención de caries o modificación del Sjögren | Moderada para alivio oral; limitada por efectos adversos |
| Cevimelina | Xerostomía y flujo salival | Beneficio consistente entre todos los ensayos; prevención dental | Moderada-baja por inconsistencia y tolerabilidad |
| Sustitutos salivales | Alivio temporal, sobre todo nocturno | Restaurar secreción o prevenir caries | Baja, con respuesta muy individual |
| Flúor tópico | Prevención del daño dental | Aliviar la sensación seca | Recomendación fuerte, pero evidencia directa en Sjögren limitada |
| Lágrimas sin conservadores | Alivio y protección de superficie | Superioridad cuantificada específica de Sjögren frente a gotas conservadas | Base de tratamiento, con evidencia específica indirecta |
| Ciclosporina tópica | Schirmer, estabilidad y algunos signos inflamatorios | Respuesta uniforme o modificación sistémica | Baja a moderada |
| Corticoide ocular corto | Puede acelerar la respuesta inflamatoria | Beneficio sostenido o seguridad crónica | Baja-moderada; ensayos pequeños y breves |
| Tapones lagrimales | Retención lagrimal, Schirmer y TBUT en pacientes seleccionados | Superioridad sintomática consistente | Baja |
| Suero autólogo | Síntomas, tinción y estabilidad lagrimal en enfermedad grave | Protocolo óptimo, seguridad uniforme o superioridad global | Baja a moderada |
| Lente escleral | Protección y rehabilitación en ojo seco grave | Eficacia causal específica de Sjögren en ECA | Evidencia observacional |
| Hidroxicloroquina | Puede estar indicada por manifestaciones sistémicas | Mejoría consistente de la sequedad aislada | Evidencia razonable de ausencia de beneficio, no de daño ocular seco |
Las etiquetas de certeza requieren prudencia. Muchos estudios son antiguos, pequeños, de pocas semanas o meses, y utilizan escalas distintas. Mejorar una variable estadística tampoco garantiza una diferencia que el paciente note.
Boca seca: estimular si queda glándula, sustituir si casi no queda
Pilocarpina: el efecto oral mejor documentado
La pilocarpina es el tratamiento farmacológico con la señal más consistente para xerostomía de Sjögren.
En un ensayo multicéntrico con 373 participantes, pilocarpina 5 mg cuatro veces al día durante 12 semanas consiguió mejoría global de la boca seca en el 61,3%, frente al 31,1% con placebo. La diferencia absoluta fue de 30,2 puntos porcentuales, equivalente a un NNT crudo aproximado de 4 para ese desenlace subjetivo. La secreción salival aumentó entre dos y tres veces después de la primera dosis. La dosis de 2,5 mg cuatro veces al día no fue superior al placebo.
El beneficio tiene un precio. La sudoración apareció en alrededor del 40%, frente al 7% con placebo. También pueden presentarse náusea, rubor, polaquiuria, diarrea, visión borrosa y efectos cardiovasculares o respiratorios.
Lectura de la evidencia: beneficio sintomático clínicamente relevante y aumento de flujo, pero el ensayo fue corto y no estudió caries, candidiasis ni resultados dentales a largo plazo. La tolerabilidad reduce el beneficio neto en algunas personas.
BSR propone iniciar con 5 mg una vez al día y aumentar gradualmente hasta 5 mg tres o cuatro veces al día si existe función residual y la persona lo tolera. No es adecuada para todos. Requiere especial cautela o contraindicación en asma no controlada, ciertas enfermedades cardiovasculares, iritis aguda y situaciones en las que la miosis resulte peligrosa.
Cevimelina: una alternativa útil, pero menos uniforme
En un ensayo de 75 personas, cevimelina 30 mg tres veces al día durante seis semanas produjo mejoría global en el 76%, frente al 35% con placebo. La diferencia absoluta fue de 41 puntos y el NNT crudo aproximado fue 3.
Sin embargo, el 88% del grupo de 30 mg comunicó al menos un evento adverso, frente al 78% con placebo, y el 16% abandonó por efectos adversos. Otro ensayo no confirmó la misma mejoría global, aunque sí encontró aumento del flujo salival.
Lectura de la evidencia: hay una señal real de eficacia, pero los ensayos son inconsistentes y los efectos colinérgicos son frecuentes. La disponibilidad también varía entre países.
Ni pilocarpina ni cevimelina han demostrado por sí solas prevenir caries, periodontitis o candidiasis. Aumentar saliva no sustituye la prevención odontológica.
Estimulación no farmacológica y sustitutos
Si se conserva una función salival razonable, el chicle o las pastillas sin azúcar, preferentemente con xilitol, pueden estimular el flujo. Los sorbos de agua y los líquidos con las comidas ayudan, pero el agua no reemplaza las funciones lubricantes, antimicrobianas y remineralizantes de la saliva.
Conviene evitar la exposición repetida a azúcar y a pastillas o bebidas ácidas. Un producto que estimula saliva mediante ácido puede resultar contraproducente en una dentición con erosión o caries.
Cuando la función es mínima, los sustitutos salivales de pH neutro en spray, enjuague o gel pueden proporcionar alivio. Los geles suelen durar más durante la noche. Los ensayos pequeños muestran mejoría transitoria o preferencia por algunas formulaciones, pero no identifican un producto claramente superior.
Lectura de la evidencia: baja certeza. Es razonable probar formulaciones y conservar la que resulte cómoda. No regeneran la glándula ni previenen por sí solas el daño dental.
El flúor protege aunque no alivie la sequedad
La guía odontológica de la Sjögren’s Foundation recomienda flúor tópico para todas las personas con Sjögren y boca seca. EULAR aconseja gel de fluoruro sódico de pH neutro en disfunción salival grave.
La fuerza de la recomendación no debe confundirse con una base experimental amplia específica de Sjögren. En un ensayo de 78 personas seguido durante 24 meses, el barniz trimestral de fluoruro sódico no redujo de forma inequívoca las nuevas superficies cariadas en el análisis no ajustado. Un análisis ajustado favoreció al fluoruro, con OR 0,221, pero el estudio tuvo potencia insuficiente.
La conclusión práctica no es abandonar el flúor. Es entender su función. El flúor se usa para prevenir daño dental, no para quitar la sensación de boca seca. Debe integrarse con dentífrico fluorado, limpieza interdental, reducción de azúcares frecuentes y seguimiento odontológico basado en riesgo.
La clorhexidina y los agentes de calcio y fosfato pueden considerarse en situaciones seleccionadas, pero tienen respaldo más débil y no sustituyen el flúor.
Ojo seco: tratar el fenotipo, no sólo añadir gotas
Lubricación regular como base
EULAR y BSR sitúan las lágrimas artificiales en la primera línea. BSR prefiere formulaciones sin conservadores y propone uso regular, a menudo cada dos o tres horas. EULAR admite desde dos aplicaciones al día hasta una cada hora según la gravedad.
El gel o ungüento nocturno puede ser útil, con la advertencia de que causa visión borrosa temporal.
No existe un ECA específico de Sjögren que aísle con claridad el efecto de las lágrimas sin conservadores frente a las conservadas. Su uso se apoya en experiencia acumulada, tolerabilidad y el riesgo conocido de toxicidad epitelial por exposición frecuente a conservadores, en especial cloruro de benzalconio.
Lectura de la evidencia: son una base razonable y segura, pero no conviene atribuirles un tamaño de efecto específico que los ensayos no han medido.
Si hay Meibomio, hacen falta medidas distintas
Sjögren no implica sólo falta de lágrima acuosa. Si hay glándulas de Meibomio obstruidas, blefaritis o evaporación rápida, añadir más lágrima acuosa puede aliviar poco.
BSR recomienda compresa palpebral caliente durante al menos diez minutos al día, higiene y masaje palpebral, y considerar un lubricante lipídico. En casos inflamatorios seleccionados puede usarse un antibiótico tópico u oral durante un periodo corto. No debe convertirse en mantenimiento automático.
Buena parte de esta evidencia procede de ojo seco no específico de Sjögren. Aun así, ignorar el componente evaporativo es una causa frecuente de aparente "refractariedad".
Ciclosporina: señal útil, evidencia menos sólida de lo que parece
Una red de 12 ensayos específicos de ojo seco asociado a Sjögren estimó que la ciclosporina tópica aumentaba Schirmer en 5,29 mm durante cinco minutos frente al control, con IC95% de 3,80 a 6,78. El aumento estimado de TBUT fue de 1,23 segundos, con IC95% de 0,30 a 2,16.
En un estudio abierto y aleatorizado de 65 pacientes se comparó suero autólogo con ciclosporina al 0,05% más lágrimas sin conservadores. A los tres meses, el OSDI fue 27,72 frente a 37,30; Schirmer, 8,83 frente a 18,00 mm; y TBUT, 5,94 frente a 6,88 segundos, respectivamente.
El estudio analizó 130 ojos aunque la asignación se hizo por paciente, por lo que la precisión puede estar sobrestimada si no se ajustó la correlación entre ambos ojos. Además, el brazo combinado no permite atribuir su resultado a la ciclosporina por separado. Estos datos no demuestran superioridad global ni permiten interpretar los cambios pre-post como efectos causales aislados. La red de ensayos también mezcló concentraciones, formulaciones y controles; sólo dos de los doce ensayos tenían bajo riesgo global de sesgo.
Lectura de la evidencia: baja a moderada. Es una opción razonable cuando persiste inflamación, especialmente si se necesitan cursos repetidos de corticoide. Puede causar ardor y tarda en actuar.
Corticoide tópico: útil como puente, no como tratamiento crónico
Los corticoides tópicos pueden reducir antes la tinción y los síntomas durante las primeras semanas. En un ensayo pequeño, fluorometolona actuó más rápido que ciclosporina, pero la eficacia al final de ocho semanas fue aproximadamente similar.
EULAR limita corticoides y AINE tópicos a dos a cuatro semanas. El uso crónico de corticoide puede producir hipertensión ocular, catarata e infección. Los AINE tópicos prolongados pueden causar queratopatía, adelgazamiento y perforación.
Lectura de la evidencia: el beneficio corto es plausible y está respaldado por ensayos pequeños. No existe justificación para mantenerlos sin supervisión oftalmológica.
Tapones: retienen lágrima, pero no siempre mejoran más los síntomas
En un ensayo pequeño de 40 personas durante tres meses, el OSDI final fue parecido con lágrimas y tapones: 15,9 frente a 15,1. Algunas medidas objetivas favorecieron los tapones: el cambio de Schirmer fue aproximadamente +8,05 frente a +5,10 mm y el de TBUT, +5,6 frente a +3,4 segundos.
Lectura de la evidencia: sin un grupo sin tratamiento, las grandes mejorías pre-post no estiman el efecto causal de cada intervención. El ensayo fue pequeño, corto y no mostró una ventaja sintomática clara de los tapones. En revisiones generales de ojo seco, la evidencia es baja o muy baja. Los tapones deben seleccionarse después de controlar la inflamación y pueden provocar epífora, extrusión, granuloma, canaliculitis o dacriocistitis.
Suero autólogo y lentes esclerales
En la red de ensayos de 2026, el suero autólogo aumentó el TBUT en 3,90 segundos frente a control, con IC95% de 2,24 a 5,56, y mostró una señal favorable en tinción. La certeza fue baja a moderada. Los protocolos varían y existen problemas de preparación, refrigeración y contaminación. Un ensayo reciente detectó bacterias gramnegativas en frascos usados, aunque no estableció infección clínica.
Las lentes esclerales pueden proteger la córnea y mejorar función en ojo seco grave, pero no existen ECA específicos de Sjögren. Las señales provienen de cohortes mixtas y series seleccionadas. Son una opción especializada, no un siguiente paso automático.
Lifitegrast tiene evidencia en ojo seco general, pero no dispone de ensayos o subanálisis cuantitativos convincentes específicos de Sjögren. Presentarlo como tratamiento probado para Sjögren sería extrapolar.
Los medicamentos xerogénicos pueden pesar tanto como la enfermedad
La carga farmacológica debe revisarse en toda persona con sequedad persistente. El World Workshop on Oral Medicine identificó 56 sustancias con evidencia alta y 50 con evidencia moderada de xerostomía o hipofunción salival. La mayoría de los estudios, sin embargo, registró boca seca subjetiva y no midió flujo.
Los grupos más relevantes son:
- antimuscarínicos para vejiga hiperactiva o espasmo gastrointestinal, como oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, atropina y escopolamina;
- antidepresivos, sobre todo tricíclicos, además de algunos SSRI y SNRI;
- antipsicóticos, ansiolíticos, benzodiazepinas y otros sedantes;
- antihistamínicos H1 y descongestionantes;
- diuréticos, beta-bloqueantes, calcioantagonistas y otros antihipertensivos;
- opioides, algunos antieméticos y antiepilépticos;
- retinoides sistémicos, en especial isotretinoína;
- ciertos tratamientos oncológicos;
- colirios crónicos con conservadores.
Para ojo seco, algunos estudios epidemiológicos han encontrado asociaciones con antidepresivos y antipsicóticos, OR ajustada 2,54; benzodiazepinas y ansiolíticos, OR 2,35; antihipertensivos, OR 1,98; antihistamínicos, OR 1,67; y diuréticos, OR 1,25. Estas cifras no prueban causalidad en una persona concreta. La edad, la enfermedad tratada y la polifarmacia pueden explicar parte de la asociación.
La isotretinoína merece una mención aparte. Puede producir ojo seco evaporativo por disfunción de Meibomio, además de xerosis cutánea. Xerosis significa piel seca. No es sinónimo de xerostomía ni demuestra hiposalivación.
La respuesta clínica no es retirar de golpe un medicamento necesario. Hay que revisar:
- relación temporal entre inicio o aumento de dosis y sequedad;
- carga anticolinérgica total, no sólo un fármaco;
- alternativas menos xerogénicas;
- posibilidad de reducir dosis;
- conservadores y número de colirios;
- medidas objetivas antes y después del cambio.
Antidepresivos, benzodiazepinas, beta-bloqueantes, antiepilépticos, corticoides y tratamientos oncológicos no deben suspenderse abruptamente.
Hidroxicloroquina: falta de eficacia no significa que reseque el ojo
La frase "la hidroxicloroquina seca mucho más los ojos" no está respaldada por los estudios controlados disponibles.
En el ensayo JOQUER, con 120 participantes, la respuesta clínica fue del 17,9% con hidroxicloroquina y del 17,2% con placebo. La diferencia ajustada en Schirmer fue de +1,05 mm, con IC95% de -1,54 a 3,65 y p=0,42. No hubo beneficio, pero tampoco una señal de empeoramiento.
En otro ensayo ocular, sólo 26 de 39 participantes completaron el seguimiento. Schirmer y TBUT mostraron cambios numéricos desfavorables con hidroxicloroquina, pero no fueron estadísticamente significativos. Al mismo tiempo mejoraron OSDI y tinción. El estudio era demasiado pequeño y tuvo demasiadas pérdidas para demostrar daño.
Un metaanálisis de cuatro estudios y 215 participantes calculó un efecto sobre Schirmer de 0,04 mm, con IC95% de -2,20 a 2,28. Es un resultado nulo.
La formulación correcta es ésta:
La hidroxicloroquina no mejora de forma consistente la sequedad del Sjögren y no debe prescribirse sólo con ese objetivo. Tampoco se ha demostrado que cause o agrave el ojo seco.
La retinotoxicidad por hidroxicloroquina es real, depende de la dosis y la duración y requiere vigilancia. Pero retinotoxicidad no significa reducción de secreción lagrimal. Son problemas distintos.
Si los síntomas empeoran tras iniciar hidroxicloroquina, la relación temporal merece atención. Antes de atribuir causalidad conviene revisar actividad del Sjögren, función de Meibomio, conservadores, carga anticolinérgica, ambiente y mediciones seriadas. La hidroxicloroquina puede seguir indicada por manifestaciones sistémicas aunque no mejore la sequedad.
Algoritmo clínico práctico
Paso 1. Confirmar y medir
En todos:
- revisar medicamentos y carga anticolinérgica;
- buscar diabetes, deshidratación, respiración oral, tabaco, ambiente seco y otras causas;
- separar intensidad subjetiva de daño objetivo;
- preguntar por impacto en visión, habla, alimentación, sueño y calidad de vida.
Boca:
- examinar mucosa, lengua, prótesis, queilitis y glándulas;
- buscar caries cervical o radicular, periodontitis y candidiasis;
- medir flujo no estimulado y estimulado cuando la decisión terapéutica dependa de la reserva.
Ojo:
- valorar agudeza visual y superficie;
- medir TBUT, tinción y Schirmer;
- examinar párpados, cierre, parpadeo, Meibomio, blefaritis y Demodex;
- considerar dolor neuropático si dolor o fotofobia exceden los signos.
Paso 2A. Tratar la boca según reserva funcional
Flujo conservado o disfunción leve
- agua según necesidad y líquidos con alimentos;
- chicle o pastillas sin azúcar, preferentemente con xilitol;
- reducir exposiciones repetidas a azúcar y ácido.
Función residual y síntomas importantes
- prueba titulada de pilocarpina;
- cevimelina donde esté disponible;
- reevaluar beneficio frente a sudoración, náusea, polaquiuria y otros efectos.
Función mínima o alivio insuficiente
- sustituto salival de pH neutro;
- gel nocturno si el problema predomina al dormir.
En todos los escalones
- flúor tópico y dentífrico fluorado;
- limpieza interdental;
- controles odontológicos según riesgo;
- diagnosticar y tratar candidiasis, no usar profilaxis antifúngica rutinaria.
Paso 2B. Tratar el ojo por mecanismo
Base
- lágrimas sin conservadores de forma regular;
- gel o ungüento nocturno;
- reducir humo, aire directo y baja humedad;
- mejorar frecuencia y calidad del parpadeo durante uso de pantallas.
Si hay componente evaporativo o blefaritis
- compresa caliente al menos diez minutos al día;
- higiene y masaje palpebral;
- lubricante lipídico;
- antibiótico corto sólo si existe indicación.
Si persiste inflamación objetiva
- oftalmología, idealmente superficie ocular o córnea;
- corticoide tópico durante un curso corto;
- ciclosporina tópica si persiste inflamación o se repiten los cursos de esteroide.
Si es grave o refractario
- suero autólogo o alógeno en un centro con preparación segura;
- tapones después de controlar inflamación y sólo en casos seleccionados;
- lente escleral adaptada por especialista;
- procedimientos estructurales sólo si existe amenaza corneal o exposición.
Paso 3. No escalar tratamiento sistémico sólo por sequedad
No iniciar hidroxicloroquina, glucocorticoides sistémicos, inmunosupresores o rituximab únicamente para ojo o boca secos. Pueden estar indicados por artritis inflamatoria, afectación pulmonar, vasculitis, neuropatía u otra manifestación sistémica. Esa es otra decisión clínica.
Paso 4. Reconocer banderas rojas
Derivación oftalmológica urgente si aparece:
- pérdida aguda de visión;
- dolor intenso o fotofobia marcada;
- ojo rojo unilateral importante;
- defecto epitelial, opacidad o sospecha de úlcera;
- secreción purulenta o sospecha de queratitis infecciosa.
Valoración odontológica, de medicina oral u ORL preferente o urgente si existe:
- tumefacción salival dolorosa con fiebre o pus;
- incapacidad para deglutir líquidos o deshidratación;
- caries acelerada o candidiasis recurrente;
- úlcera oral persistente;
- pérdida de peso;
- tumefacción glandular nueva, persistente, firme o asimétrica, adenopatías o síntomas B.
La conclusión incómoda, pero útil
Lo que mejor funciona en Sjögren no suele ser una terapia espectacular. Es una secuencia bien elegida.
En boca, pilocarpina tiene el mejor respaldo para mejorar síntomas y flujo si aún queda función. Los sustitutos alivian, pero no restauran. El flúor no humedece, pero protege dientes.
En ojo, la lubricación es la base, aunque su tamaño de efecto específico en Sjögren no esté bien cuantificado. Hay que tratar Meibomio e inflamación cuando existen. Ciclosporina, tapones y suero pueden ayudar, pero mejoran variables distintas y la evidencia sigue siendo corta y heterogénea.
Y la hidroxicloroquina no debe cargar con un mito que los datos no sostienen. No es un tratamiento eficaz para la sequedad aislada, pero falta de eficacia no significa que reseque el ojo.
El objetivo no es perseguir una cifra aislada. Es reducir síntomas, preservar córnea y dentición y evitar tratamientos sistémicos que no corresponden al problema que se intenta resolver.
Contenido educativo: no sustituye una valoración médica, odontológica u oftalmológica.
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