MELD Score: Guía completa del Model for End-Stage Liver Disease
¿Qué es el MELD Score?
El MELD (Model for End-Stage Liver Disease) es un sistema de puntuación numérica que estima la gravedad de la enfermedad hepática crónica y predice la mortalidad a 90 días en pacientes con cirrosis y otras hepatopatías terminales. Fue desarrollado originalmente en la Clínica Mayo para predecir la supervivencia tras la colocación de TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) y adoptado por la UNOS (United Network for Organ Sharing) en 2002 como sistema de priorización para la asignación de trasplante hepático en Estados Unidos.
Desde entonces, el MELD se ha convertido en el estándar internacional para evaluar la urgencia de trasplante y es utilizado por programas de trasplante en más de 50 países, incluyendo México a través del CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes).
¿Qué mide el MELD?
El MELD evalúa tres parámetros de laboratorio que reflejan la función hepática y renal:
- Bilirrubina total (mg/dL): Refleja la capacidad excretora del hígado. Niveles elevados indican disfunción hepatocelular o colestasis.
- INR (International Normalized Ratio): Mide la función de síntesis hepática a través de los factores de coagulación dependientes de vitamina K. Un INR elevado indica deterioro grave de la función sintética.
- Creatinina sérica (mg/dL): Evalúa la función renal, que frecuentemente se deteriora en la enfermedad hepática avanzada (síndrome hepatorrenal). Su inclusión refleja el impacto pronóstico de la disfunción renal concomitante.
En la versión actualizada (MELD-Na), se incorpora el sodio sérico, reconociendo que la hiponatremia dilucional es un marcador independiente de mortalidad en cirrosis, asociado a hipertensión portal severa y retención de agua libre.
¿Cómo se calcula?
La fórmula original del MELD utiliza una ecuación logarítmica:
MELD = 3.78 × ln(Bilirrubina) + 11.2 × ln(INR) + 9.57 × ln(Creatinina) + 6.43
Reglas de cálculo
- Los valores de laboratorio menores a 1.0 se redondean a 1.0 (para evitar logaritmos negativos)
- La creatinina se limita a un máximo de 4.0 mg/dL
- Si el paciente ha recibido diálisis (≥2 sesiones en la última semana), la creatinina se fija en 4.0
- El resultado se redondea al entero más cercano
- El rango posible va de 6 a 40 puntos
MELD-Na (MELD con Sodio)
Desde enero de 2016, la UNOS adoptó el MELD-Na como sistema oficial de asignación. La fórmula incorpora el sodio sérico:
MELD-Na = MELD + 1.32 × (137 − Na) − [0.033 × MELD × (137 − Na)]
- El sodio se limita a un rango de 125–137 mEq/L
- Si Na > 137, se usa 137; si Na < 125, se usa 125
- El MELD-Na reclasifica hacia arriba a pacientes con hiponatremia significativa
MELD 3.0 (2022)
En 2022, la OPTN aprobó el MELD 3.0, que añade sexo biológico y albúmina como variables, mejorando la equidad y precisión predictiva. Esta versión reduce las disparidades observadas en la asignación de órganos y mejora la calibración en subgrupos específicos.
Interpretación del MELD
El MELD predice la mortalidad a 90 días sin trasplante hepático:
| MELD Score | Mortalidad a 90 días | Interpretación |
|---|---|---|
| ≤9 | 1.9% | Enfermedad compensada |
| 10–19 | 6.0% | Moderada — seguimiento estrecho |
| 20–29 | 19.6% | Grave — evaluar trasplante |
| 30–39 | 52.6% | Muy grave — prioridad alta |
| ≥40 | 71.3% | Crítico — máxima urgencia |
Umbrales clínicos clave
- MELD ≥15: Umbral generalmente aceptado en el que el beneficio del trasplante supera el riesgo quirúrgico. Los pacientes con MELD <15 tienen mejor supervivencia sin trasplante que con él.
- MELD ≥25: Alta prioridad en lista de espera. Indica descompensación severa con riesgo significativo de mortalidad inminente.
- MELD ≥35: Urgencia máxima. Estos pacientes tienen una supervivencia media de semanas sin intervención.
¿Cuándo usar el MELD?
Indicaciones principales
- Priorización de trasplante hepático: Es la indicación primaria y más establecida. El MELD determina el orden en la lista de espera, asignando órganos a los pacientes con mayor urgencia.
- Evaluación pronóstica en cirrosis: Permite estratificar el riesgo de mortalidad y guiar decisiones sobre intensidad de seguimiento y manejo.
- Decisiones quirúrgicas: Un MELD elevado incrementa exponencialmente el riesgo perioperatorio en cirugía abdominal. Scores >15 se asocian con mortalidad quirúrgica significativa.
- Evaluación post-TIPS: El MELD fue originalmente diseñado para este contexto y sigue siendo útil para predecir la supervivencia tras el procedimiento.
- Hepatitis alcohólica severa: Se utiliza junto con el score de Maddrey y el modelo de Lille para guiar el tratamiento con corticosteroides.
Limitaciones
- No captura ciertas condiciones que aumentan la mortalidad sin elevar los parámetros del MELD (carcinoma hepatocelular, síndrome hepatopulmonar, encefalopatía recurrente)
- Para estas excepciones se utilizan "exception points" en los sistemas de asignación
- La creatinina puede ser engañosamente baja en pacientes con sarcopenia o mujeres, subestimando la gravedad real
- No es óptimo para predecir mortalidad en hepatitis aguda fulminante (se prefieren los criterios de King's College)
MELD en el contexto reumatológico
El MELD tiene relevancia particular en reumatología por varias razones:
- Hepatotoxicidad por metotrexato: El monitoreo de la función hepática es esencial en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica o lupus bajo metotrexato. El MELD ayuda a cuantificar el daño cuando se sospecha fibrosis significativa.
- Hepatitis autoinmune: Condición que frecuentemente se cruza con el espectro de enfermedades autoinmunes sistémicas. El MELD guía la decisión de trasplante en casos refractarios.
- Síndrome antifosfolípido catastrófico: Puede causar falla hepática aguda que requiere evaluación urgente con MELD.
- Amiloidosis hepática: En el contexto de enfermedades inflamatorias crónicas, la amiloidosis AA puede comprometer la función hepática.
Comparación: MELD vs Child-Pugh
Ambos scores evalúan la gravedad de la hepatopatía, pero con diferencias importantes:
- Objetividad: El MELD utiliza exclusivamente variables de laboratorio; el Child-Pugh incluye ascitis y encefalopatía, que son subjetivas.
- Continuidad: El MELD es una escala continua (6–40); el Child-Pugh agrupa en 3 clases (A, B, C), perdiendo granularidad.
- Validación: El MELD fue validado específicamente para predecir mortalidad a corto plazo y asignación de trasplante.
- Función renal: Solo el MELD incorpora la creatinina, reconociendo el impacto pronóstico de la disfunción renal.
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Referencias
- Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-470.
- Kim WR, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026.
- Kim WR, et al. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era. Gastroenterology. 2021;161(6):1887-1895.
- UNOS/OPTN Policies. Organ Procurement and Transplantation Network. https://optn.transplant.hrsa.gov
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016;64(2):433-485.